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儿童视力发育与检查要领

幼儿视力发育与检查要领
(原着--台大 王蔼侯医师)
  
幼儿视力发育
眼睛是灵魂之窗，是每个人与外界沟通的重要桥梁，更是重要的学习器官，因此做好视力保健可说是每一个人都关心的课题。
婴儿出生後不久，单眼视力及双眼视机能便开始发育。根据研究，人类的视力发育，并非一生下来便拥有如大人般1.0之视力，而是随着中枢神经系统之发育逐渐发育起来的。出生至三岁是人类视力发育最重要的阶段，其后至五岁视力仍然继续缓慢的发育，至十岁後视力发育已经达到成熟阶段，如无其他病变应可中其一生维持正常视力。在视力发育期间若有任何原因造成视力发育受阻，就可能引起弱视，而若未能及早发现及及早治疔，便会留下永久性的缺陷。



人类的视力发育，是ㄧ项发生在大脑与眼睛内非常复杂的过程，但是简单地说，视力发育有几项必须具备的基本条件。第一就是构造上必须正常，包括眼睛的构造以及大脑的构造，在解剖学上没有先天或后天上的异常。第二，我们把视力的发育分成单眼视力与双眼视机能来分别说明。单眼视力发育的先决条件就是出生後视网膜可以得到清淅的影象，才可发育的很好，而视网膜要得到清淅的影象则至少要具备三个条件：(1)眼睛可以对准想要看的目标，(2)眼睛可以对准焦点，也就是说没有严重的度数方面的问题(例如远视、乱视，或较高度的近视)，(3)视线没有被挡住，具备这三个条件，单眼视力才能正常的发育起来。有些人因为患有先天性白内障(视线被挡住)，导致视网膜无法得到清淅的影象，于是视力发育受阻，造成弱视。
而双眼视机能发育的先决条件是不但单眼视力发育要正常，还必须两眼能同时对准同一目标，才能发育完全。如果在双眼视机能发育阶段因为一眼之视力发育不良(例如有弱视)，或两眼无法同时看着同一目标(如斜视)，便会造成双眼视机能的障碍(如缺乏立体感)。
如此可知，不管是单眼视力或是双眼视机能，造成她们发育障碍的原因都是在幼儿很小的时候便造成的了，我们必须及早将这些原因除去，视力的发育才能恢复正常。
 
幼儿视力检查要领
随着医疔的进步，愈来愈多的家长认识到势力保健必须从小做起，于是在幼儿还很小的时候，便开始带小朋友至眼科医师处要求检查视力。面对这些还不会比视力表的小孩，甚至完全无法配合的‘小顽童’，眼科医师们在专业知识上虽然信心满满，却也有时候被小孩子们搞的满头大汗，而小孩子们也被整的哇哇大哭，视眼科医师如洪水猛兽。结果是家长们望而却步，等小孩子们长大可以配合後再出现於医师面前，而遗撼的是有时已经错失弱视治疔的时机，留下的是万般的无奈。相信这样的情况绝不是身负挽救视力使命的眼科医师所愿见的，因此，如何面对这些还不会比视力表的小孩，甚至是无法配合的‘小顽童’，眼科医师有必要重新装备一番，信心十足的来帮助他们。

对于一个幼儿，眼科医师最重要的检查是去发现是否有构造上的异常及是否有导致弱视的因子的存在，因此检查至少应包括(1)视力，(2)眼位及眼球运动，(3)屈光状态，(4)眼前段，(5)眼底，(6)有必要时安排实验室检查，例如：ERG、EOG、VEP、CT、MRI…。对于3、4、5、6项，即使是幼儿无法配合，有时我们可以利用Chloral hydrate sedation的方法，来取得我们想知道的信息，但是对于视力及眼位和眼球运动，则非得要在幼儿清醒的时候，才有办法判断。

因此，无论如何我们就是要跟小朋友们创建良好关系，才能提供他们最好的医疔服务。小小孩在接受眼科检查时至少有三项特征是我们医师应该了解的，低一是他们注意力集中的时间很短，第二是他们很容易受到外界干扰的影响，第三是他们住是目标能力必较差。了解这些特征之后，接下来医师们要做好心理建设，调整你的心态，创建友善，不太拘束，不急躁的看病模式，让小朋友感觉到你是喜欢他们的，而不是视他们为‘麻烦的制造者’。其它应该有的态度包括：
    诚实：举一个一般人最常犯的不诚实情形，例如小朋友需要打针，家长或医护人员总是安慰说不痛不痛，请问打针真的不痛吗？
    赞美：经常赞美小朋友们好的表现，或赞美他们某些特称或外表…
    公正：小朋友们有不合作行为时要予以拒绝，但不是斥责或恐吓(例如眼睛会瞎掉或挖掉等不合适之字眼)。

有了这些基本的准备，接下来就是安排一个适合检查小朋的情境，以下几点可供大家做参考：
(一)   有些经常看病的小朋友依看到白色医师服就害怕哭泣，因此有时可以考虑脱掉白袍。
(二)   要准备一些可以吸引小朋友注意力的玩具，最好是新奇的，少见的，易于手拿的，当小朋友想哭闹的时候可以塞到他手里转移注意力。
(三)   小于四岁的小朋友可以由家长抱着或坐在家长腿上。
(四)   小朋友的兄弟姐妹若有陪同前来，应尽量留在诊疗室外，以免干扰。
(五)   询问病史时，避免只对家长询问，而对小朋友视若无睹，这样小朋友会觉得不受尊重。
(六)   检查时要先从‘非接触性检查’开始(例如眼位，眼球运动，注视玩具的能力，红眼反射等非接触性检查)。
(七)   偶尔发出怪声音来吸引注意力是可被接受的。
(八)   最好让小朋友坐在升降椅上，检查时将小朋友升至与医师眼睛同高位置，以免他们有压迫感。(也觉得好玩)
有了心态的转变及情境的安排，就可以开始进行幼儿的眼睛检查了。中国古老医学所讲的‘望、闻、问、切’在这里也应用的上。
 
(一)   望，就是Observation：在尚未开口问诊之前，就要观察各种异状，例如小患者对周遭环境的反应是否敏锐，头形是否异常(Hydrocephalus or microcephalus)，眼睛外观两眼是否对称，是否稳定没有眼球震颤(Motor or sensory nystagmus)，身体是否有其他外伤(Child abuse？)
(二)   闻、问，就是History taking：从小患者口中所描述的症状如视力模糊或复视，一定不可以忽视。其他必须了解的包括发的年龄，斜视出现的频率，白内障是否导因于外伤或药物，及幼儿生长发育是否有迟缓的现象，过去治疔状况，等等都是应该了解之处。
(三)   切，就是physical and ocular examination：检查幼儿所用到的工具与检查大人会有些差异，除了前述的玩具之外，最好多利用一些手提式的设备，如手提式裂隙灯，手提式验光机，手提是眼压计，可让医师立即在诊疗椅上便获得所需数据，而不必经常叫小朋友移动位置。在检查幼儿眼睛的时候，最重要的便是测量他们的视力，而很多时候小朋友还不会比视力表甚至还不会讲话，这些时候就只能定性(Qualitative)地测定他们视觉反应。当前较常用的有两种表示方法，一为F&F(Fixation and Following)，二为CSM(Centric, Steady, Maintain fixation)表示法。F&F是让小朋友以单眼注视ㄧ个目标(如有趣的玩具)时，他可以稳定的注视且跟随目标转动眼球，有这样的能力就记录为F&F(+)，无则纪录为F&F(-)。CSM表示法也是让小朋友以单眼注视ㄧ个目标，判断他是否透过瞳孔中央(Centric)，眼球稳定(Steady)地注视目标，而Maintain fixation则是由单眼注视转换成双眼注视时，是否维持用原来的眼睛注视。若CSM其中有一项无法具备，就在其前方加上英文小写u表示un- Centric, un-Steady, un-Maintain fixation(uCuSuM or CSuM…)。如此定性检查最重要的是比较两眼视觉反应的差异，若有差异存在表示其中反应不良的眼睛可能有问题。
 
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基本的检查除了上述以外，屈光状态，眼前段，眼底，也都需要检查。这些项目若小朋友不合作可以利用Chloral hydrate sedation 灌肠，让患者在睡着的情形下检查，尽量避免用强抓的方式(因为一但强抓，下次就更困难检查了，小朋友会有戒心防备)。一般而言Chloral hydrate sedation的处置是相当安全的，但是一些脑部发育有问题的小朋友就要注意，另外灌肠之后四小时内最好NPO。

经过这样的检查，相信眼睛是否有构造上的异常以及是否有导致弱视的因子存在，眼科医师都能了解，并且能够下正确的诊断，接下来当然是给予小朋友们正确的治疔了。借着与小朋友创建良好的关系与运用一些检查小朋友应有的态度与技巧，相信我们眼科医师都可以扮演好早期诊断早期治疔的角色，而昔日那种看到小朋友就捉襟见肘的窘境将永远成为历史，而当小朋友想到明天要去看某某眼科医师时，嘴角就泛起一丝微笑，那时看病将成为一种享受而不再是负担。

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